市内各定点医疗机构：

现将《晋江市新型农村合作医疗住院费用按病种（组）定额付费实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。

晋江市卫生和计划生育局

2017年3月23日   

晋江市新型农村合作医疗住院费用

按病种（组）定额付费实施方案（试行）

为积极推进我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付方式改革，落实新农合住院费用按病种（组）付费制度，有效控制医疗费用不合理增长，根据《福建省新型农村合作医疗支付方式改革指导方案（试行）》（闽卫农社〔2011〕60号）文件要求，结合我市实际，制定本方案。

一、试点范围

（一）市直医疗卫生单位：在晋江市医院（含晋南分院）先行试点，根据试点情况逐步扩大试点范围。

（二）市内其他医疗卫生单位：在晋江市内基层定点医疗机构（西园街道社区卫生服务中心、英林中心卫生院、池店卫生院等3家按人头总额付费试点除外）和民营定点医疗机构全面推开，英墩华侨医院参照基层医疗卫生单位标准执行。

二、实施办法

按病种（组）付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据近年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准。付费标准随政策变动、新设备的采购、新技术的开展以及医疗服务价格、成本等变化实行动态调整，试点医院提出申请后，由卫计部门重新核定。

定额付费结算方式是新农合经办机构按定额付费标准结算给新农合顶点医疗卫生单位，参合人按实际发生医疗费用办理新农合结算后需自费金额支付给定点医疗机构，但不得高于个人最高自付额。

（一）核定病种（组）范围

根据我市参合人疾病发生频度、费用负担、临床疗效等因素，同时结合我市实际将现行的18个单病种由限额结算调整为定额付费结算，未完成常规住院的（如中途转院、死亡等），不纳入按病种（组）定额付费范围。首批选择457个病种开展定额付费结算方式。（疾病病种见附件1）

（二）核定病种（组）定额付费结算标准（详见附件1）

1.医疗费定额＝上年度该病种(组)实际费用95%分位数以下病例的平均费用×（1＋医疗费用增长率控制值）。

95%分位数：是指某地某病种费用从小到大排序，计算相应的累计百分比，累计达95%所对应的数值即95%分位数。

2.定额付费结算额＝（病种次均范围内费用预测值－起付线）×当年补偿比例。

3.个人最高自付额＝医疗费定额－定额付费结算额。

个人自付额：根据当年度新农合住院补偿范围、起付线、补偿比例的相关规定按实际支付，但不高于个人最高自付额。

（三）基金拨付方法

试点定点医疗机构于每月前10个工作日内将上个月新农合按病种（组）疾病住院费用明细结算报表核对盖章后提交市新农合服务中心审核。审核无误后，市新农合管理中心每月与定点医疗机构进行结算拨付，年终考核后结算最后一个月款项。

（四）按病种（组）定额付费考核主要指标

1.定点医疗机构年度按病种（组）定额付费的住院病例数，原则上不少于该病种（组）新农合住院病例数的80%。

2.实际住院费用高于该病种（组）95%分位数的病例数，应控制在5%以内。

3.新农合按病种（组）次均住院费用年增长幅度，二级及以上医疗机构要求控制在5%以内，基层医疗机构不高于我市财政支出年增长幅度（16%）。

4.按病种（组）实际住院政策补偿比年度平均值不低于当年度新农合相应医疗机构级别的住院政策补偿比。

5.低费用段病例（指实际住院费用低于该病种（组）30%分位数的），重点核查是否存在放宽入院标准以低费用对象冲抵次均住院费问题；高费用段病例（指实际住院费用高于该病种（组）95%分位数的），重点核查是否存在过度医疗问题。

三、参合人按病种（组）定额结算住院办理流程

（一）住院登记

1.参合人入院后，经明确诊断，符合病种（组）的，坚持首诊负责制，由医生开具《晋江市新农合住院按病种（组）结算政策告知书》（附件2）留存病历备查。

2.按病种（组）住院对象开具告知书后，医疗机构必需在新农合信息系统中办理按病种（组）住院登记，系统登记必需按登记要求内容如实准确填写相关信息。（操作流程详见附件3）

3.如因病情变化，发生严重并发症，未完成常规住院等原因，拟退出按病种（组）结算对象的，经科主任审核同意后，报医务科或医院复核并盖章，将退出按病种（组）材料送市新农合服务中心审核。

（二）出院结算

1.按病种（组）住院对象出院时，参照住院费用即时结算流程到医疗机构收费窗口办理。

2.医疗机构应向患者开具住院收费发票，发票上注明住院总费用、新农合补偿费用、患者自付费用等信息，保障患者知情权。

四、监督管理

（一）市卫计局将加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。实行组织、行业监管和社会监督并举，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，切实维护参合人员利益。

（二）医疗机构应严格执行首诊负责制，严格执行入出院标准、诊断标准，不得串换诊断，不得分解住院（同一患者在2周之内以同一诊断再次住院应进行核查），不得向门诊或院外转嫁费用，不得减少必要项目，不得无故缩短住院时间，不得推诿拒收重症或病情复杂的患者，不得向高额病种（组）诊断升级。应当将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。

（三）定点医疗机构要做好医务人员新农合政策培训，实行公示制度，在显要位置公示新农合住院费用按病种（组）结算政策。要严格执行告知书和患者签字制度，考核时考核组将进行回访。要设立投诉举报电话和意见箱，接受群众监督。要配合易联众软件公司和市新农合服务中心做好信息系统对接工作，开通按病种（组）住院即时结算。

五、考核奖惩

（一）年度考核评价在90分及以上的，全额返还预留金；在60—89分的，按扣分比例扣减预留金；在60分以下的，全额扣减预留金，并予以通报批评、暂停或取消定点医疗机构资格等处罚。

（二）每发现1例违规，新农合基金不予支付，按照该病种（组）定额结算标准的3倍进行扣罚；如已支付将予以全额追回。定点医疗机构必需对违规科室、人员进行责任追究，予以经济处罚、通报批评、取消评先评优等处理。违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等有关规定的，市卫计局依法进行处罚，构成犯罪的，移交司法部门。

本方案自印发之日起实施，2017年1月1日起至印发之日期间发生的费用参照执行。

附件：晋江市新农合定点医疗机构按病种组定额结算标准